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肝硬化静脉曲张介绍

肝硬化静脉曲张并发胃肠道出血是一种严重的并发症。大多数患者是食管或胃静脉曲张出血,但异位静脉曲张或肝硬化静脉曲张性胃病出血也是可能的。

在过去几年里,急性出血的治疗方法已经改变了。病人通过内镜和药物治疗相结合的方法进行治疗。内镜下治疗食管静脉曲张破裂出血的首选方法是结扎。胃静脉曲张出血用氰基丙烯酸酯注射液治疗。使用血管活性药物和抗生素治疗在内镜检查之前或时间点开始。预防食管静脉曲张破裂出血的一线治疗方法是非选择性β受体阻滞剂。

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大多数患者推荐药物治疗;对于有β受体阻滞剂禁忌症或不能耐受的患者,可选择结扎。二级预防的治疗选择包括曲张静脉结扎、β受体阻滞剂、硝酸盐和β受体阻滞剂的联合,以及结扎结扎和药物治疗的组合。一种治疗方法明显优于另一种治疗方法还没有显示出来。门脉高压性胃病或异位静脉曲张出血较少见。治疗方案包括β受体阻滞剂治疗、注射治疗和介入放射学。

介绍

肝硬化的主要并发症之一是门脉高压。肝硬化静脉曲张是指肝静脉压力梯度(HVPG)高于5mmHg肝硬化静脉曲张症的临床显著并发症,如腹水和/或食管胃静脉曲张,通常在HVPG高于10mmHg时发生[1]。食管静脉曲张或胃静脉曲张出血仍然具有显著的发病率和死亡率风险。在过去的几年里,预防第一次出血和急性出血的处理有了明显的改善。本文就目前预防和治疗食管、胃、异位静脉曲张出血和门脉高压性胃病出血的建议作一简要综述。

食管静脉曲张自然史

在首次诊断时,大约30-40%的代偿性肝硬化患者和60%的腹水患者出现食管静脉曲张。无静脉曲张的肝硬化患者发生新静脉曲张的年发病率在5%10%之间[2-5]。一旦静脉曲张发展,它们有增大的趋势,并可能最终破裂出血[3]。静脉曲张出血的死亡率仍然高达7%-15%

静脉曲张出血的危险因素是静脉曲张的直径、红壁征的存在和肝功能受损[9-12]。血流动力学研究表明HVPG与出血风险密切相关[11]

食管静脉曲张破裂出血的一期预防

食管静脉曲张破裂出血风险患者的识别和预防性治疗是主要目标。每一个新诊断为肝硬化的病人都应该进行食道和/或胃静脉曲张的筛查[13]。有出血风险的食管静脉曲张患者,应开始预防性治疗,因为出血风险在两年内为3035%。出血风险高的患者是那些有红边征的中、大静脉曲张和小静脉曲张患者,以及处于儿童C级状态的患者。有效的预防性治疗可将出血风险降低约50%

当出血风险较低时,不需要预防性治疗。肝硬化患者胃食管静脉曲张的发生尚无有效的预防措施[1]。只有一项研究表明,用非选择性β受体阻滞剂预防小静脉曲张的扩大是有效的[16 ]。然而,内镜随访是强制性的[13]。食管静脉曲张往往以线性方式增大。一项包括258名有小静脉曲张且无静脉曲张出血史的患者的研究发现,1.5年、3年和4.5年后,分别有21%45%66%的患者的静脉曲张增大[17]。然而,潜在肝病的病程是静脉曲张进展的主要决定因素。在最初的内镜检查中,对代偿性肝病和小静脉曲张患者的实际监测建议是在1-2年后进行随访检查。如果最初的内窥镜检查没有显示静脉曲张,2-3年后对代偿性肝病患者进行随访检查就足够了。失代偿性肝病患者应缩短监测间隔。